#17 La salud en Alemania parte 1
Algunas diferencias con el sistema de salud español
¡Bienvenido a esta edición número 17 de Médicos Inconformistas!
Cada semana te traigo ideas y conceptos de fuera del mundo de la salud para inspirarte, ayudarte a tomar mejores decisiones y explorar nuevas vías de ingresos como profesional sanitario.
Este espacio es una mezcla de aprendizajes, reflexiones y recursos prácticos que voy recopilando cada semana adaptados a la realidad de los profesionales de la salud que no están contentos con su situación actual y están preparándose para un cambio o están empujando un proyecto personal.
Estoy en Alemania, y una persona con la que he tenido bastante interacción estos días se ha puesto enferma.
Bastante enferma.
Sin darte muchos detalles, esta persona viene de un país asiático.
Su nivel de inglés está cortito, y no te quiero contar su nivel de alemán…
Pedimos una ambulancia y, al ser una ciudad bastante pequeña, nos recomendaron que enviáramos con él una persona que supiera inglés y alemán, porque por ley y por tema de las aseguradoras, el doctor tiene que atender obligatoriamente al paciente en alemán.
Esto me pareció curioso y no muy creíble, así que me metí a fondo a investigar sobre el sistema de salud alemán, sus curiosidades y sus principales diferencias (o percepciones) con el sistema de salud español.
Voy a contarte lo que he encontrado en 2 partes porque tiene bastante tela que cortar. Espero que lo encuentres interesante.
Por último, comentarte que ya tienes las 9 primeras ediciones de esta newsletter en audio y vídeo en Spotify y Youtube, por si sois más de ver o escuchar que de leer.
Dicho esto, si ya vas más avanzado aquí tienes los enlaces para leerte las dos ediciones anteriores:
En esta edición número 17 vamos a hablar del sistema de salud alemán y algunas diferencias con el sistema español.
Quiero hacer un repaso desde cero (que yo antes no tenía ni idea) y me encantaría que los que sepáis más sobre este sistema, me vayáis compartiendo vuestras impresiones en los comentarios.
Empezamos👇
1. El sistema de salud en Alemania (Parte 1)
Vamos a ver hasta dónde llegamos hoy.
1. Financiamiento y Cobertura
Alemania (sistema de seguros – modelo Bismarck): El sistema alemán se basa en seguros médicos obligatorios financiados con cotizaciones de trabajadores y empleadores (aprox. 14.6% del salario, compartido al 50%) más aportaciones complementarias. (TODAS LAS FUENTES AL FINAL DE LA EDICIÓN.
Es obligatorio por ley que toda persona residente esté asegurada.
Alrededor del 90% de la población (unos 74 millones de personas) está cubierta por el seguro público estatutario (Krankenkasse) a través de cerca de 100 mutuas o fondos de enfermedad, mientras que aproximadamente un 10% (típicamente trabajadores con ingresos altos, autónomos o funcionarios) tienen un seguro médico privado sustitutivo.
En conjunto, la cobertura sanitaria abarca caso por completo al 100% de la población.
Los fondos públicos (cotizaciones obligatorias e impuestos) financian cerca del 89% de la población en el sistema general.
Por otro lado, Alemania parece ser invierte más recursos económicos en sanidad que España: en 2022 el gasto público sanitario rondó los 5.086 euros por habitante, dedicando ~11% del PIB a salud.
(España destinó un 10,7% de su PIB a sanidad (unos 2.042 euros por habitante en gasto público).
En Alemania, a pesar de la fragmentación en múltiples aseguradoras, el alcance de la cobertura es muy amplio; por ley, los seguros (públicos o privados) cubren un paquete extenso de prestaciones, desde atención preventiva, primaria y especializada hasta hospitalización, medicamentos, salud mental, rehabilitación e incluso baja por enfermedad remunerada.
No obstante, a diferencia de España, Alemania no contempla explícitamente la cobertura de ciertos colectivos como inmigrantes sin estatus legal, que solo acceden a atención urgente, maternal o por enfermedades agudas bajo programas sociales específicos.
2. Acceso y Tiempos de Espera
En la Atención primaria: En Alemania, no existe la figura de médico asignado obligatoriamente – los pacientes pueden elegir y cambiar de médico general libremente.
Aun así, el acceso es ágil: la espera promedio para ver a un médico de atención primaria es de aproximandamente 4 días , y muchas consultas ofrecen huecos para pacientes espontáneos.
Además, fuera del horario laboral existe un servicio de médicos de guardia (“Ärztlicher Notdienst”) que atiende urgencias domiciliarias o ambulatorias.
En relación al Acceso a especialistas: En Alemania, no es obligatorio pasar por el médico general (o médico de cabecera) – muchos pacientes conciertan cita directamente con especialistas.
Esto, junto con una mayor dotación de profesionales por habitante, resulta en esperas más cortas.
Alrededor de solo 1 de cada 4 alemanes (25%) espera más de un mes para ver a un especialista lo que implica que la gran mayoría obtiene cita en el plazo de días o pocas semanas.
Además, un estudio internacional situó la espera media para consulta de especialidad en Alemania en torno a 3 semanas, frente a casi 3 meses en España .
Esto de acceder directamente al especialista puede estar muy bien, lo que pasa es que esto puede crear discontinuidad asistencial. Y como no hay sistema integrado de información en todo el territorio pues, es el paciente el que tiene que informar al especialista de cómo va.
Pasando a los procedimientos y cirugías: En Alemania no existen listas de espera nacionales de la magnitud de España (128 días de media para una operación no urgente); los hospitales programan las cirugías con relativa rapidez.
El tiempo medio de espera para una cirugía electiva es de alrededor de 31 días, semejante a países como Italia, y muy por debajo de España.
Es decir, un alemán generalmente será operado en cuestión de semanas una vez indicada la intervención, mientras que un español puede tener que esperar varios meses salvo que sea urgente. (en general)
Esta accesibilidad alemana se atribuye a una mayor capacidad instalada (más camas y quirófanos por habitante) y al incentivo de competencia entre proveedores.
Lo que hacemos mucho españoles es contratar un seguro privado para acceder antes a especialistas y cirugías en la medicina privada – de hecho, el crecimiento de los seguros privados en España en la última década (25% de la población) se asocia en parte al problema de las listas de espera públicas.
3. Atención Primaria vs Especializada
Alemania, históricamente, no le dió tanta importancia al modelo de cabecera único como en España.
Los Hausärzte (parecidos a los médicos de cabecera) desempeñan un papel importante como primer contacto y en el seguimiento de enfermedades crónicas, pero no son gatekeepers obligatorios.
Los pacientes alemanes pueden acudir directamente a especialistas por cuenta propia.
Los médicos generales y pediatras ejercen mayoritariamente en consulta privada individual o grupal, aunque estén concertados con el seguro público.
Es decir, el médico de familia en Alemania es típicamente autónomo o parte de pequeñas clínicas privadas que facturan al seguro por cada acto (pago por servicio), a diferencia del médico de centro de salud público español que es funcionario o contratado público con salario fijo.
En Alemania se ha intentado reforzar la coordinación – por ejemplo, algunas aseguradoras ofrecen programas de “Hausarztmodell” donde el paciente se compromete a usar al médico de cabecera como filtro a cambio de menores copagos, (pero la adhesión es voluntaria)
¿Y la coordinación con especializados? En Alemania, la separación entre niveles es más marcada: los especialistas ambulatorios (cardiólogos, dermatólogos, etc.) también trabajan en consultas privadas fuera del hospital, y llevan sus propios historiales.
No existe un sistema único de historia clínica compartida, aunque recientemente se impulsa una e-Patientenakte (historia electrónica interoperable) para coordinar todo.
Tradicionalmente, los médicos de familia alemanes dependían del paciente para saber lo ocurrido en el especialista (p. ej., con cartas en papel).
Además, los médicos de hospital en Alemania no atienden pacientes ambulatorios (salvo excepciones), y viceversa, los especialistas ambulatorios no internan pacientes – es un “dúo de sectores” separado.
Esto puede dificultar la continuidad asistencial en algunos casos. Para mitigarlo, existen prácticas colaborativas y el paciente es libre de elegir cualquier especialista y hospital, llevando consigo informes o solicitando sus datos.
España da muchos más peso al médico general como eje del sistema, mientras que Alemania pone más énfasis en el acceso directo al especialista y en la libre elección, confiando en la autorregulación del paciente y el profesional para la coordinación.
4. Costes para el Paciente
España – gratuidad y copagos limitados: el paciente español en la sanidad pública afronta costos muy bajos; su principal desembolso directo son medicamentos, productos ortopédicos no cubiertos, dentista (la salud dental pública es limitada) o la compra voluntaria de seguros privados para agilizar atención.
Alemania – copagos moderados y límites: En el sistema alemán, los servicios cubiertos por el seguro obligatorio no son totalmente gratuitos al uso, sino que incluyen copagos estandarizados en ciertas áreas.
Actualmente no se cobra copago por visitar al médico de cabecera ni al especialista ambulatorio – esa “tasa” de 10€ por consulta trimestral que existió entre 2004 y 2012 fue eliminada .
Sin embargo, sí hay copagos en: hospitalización, urgencias y medicación prescrita .
Por ingreso hospitalario, el asegurado paga 10 euros por día (con un máximo de 28 días por año) según la normativa vigente, lo que significa que una estancia larga tiene un tope de 280€ de copago; más allá, el resto es cubierto al 100%.
Las consultas de emergencia ambulatoria (por ejemplo, acudir a Urgencias hospitalarias sin ingreso) también conllevan un pequeño copago (aprox. 10€) para desincentivar el abuso, aunque si el paciente es hospitalizado luego, se contabiliza dentro de los días de copago hospitalario.
En las recetas de medicamentos, el copago estándar es de 10% del precio del fármaco, con mínimo de 5€ y máximo de 10€ por medicamento (o el precio si es menor).
Por ejemplo, si un medicamento cuesta 80€, el paciente paga 8€; si cuesta 200€, paga 10€; si cuesta 3€, paga 3€. Existen exenciones: los menores de 18 años no pagan nada por sus medicamentos, y hay límite anual de copago (el total de copagos de un asegurado no puede exceder el 2% de sus ingresos anuales, o 1% en caso de enfermos crónicos), tras lo cual queda exento el resto del año. Otros servicios con copago son la rehabilitación y fisioterapia (p. ej. ~10€ por sesión o tratamiento), y el transporte sanitario no urgente.
En cambio, consultas ordinarias, pruebas diagnósticas y operaciones cubiertas no requieren desembolso directo fuera de esos casos.
A diferencia de España, en Alemania también se cubren parcialmente prestaciones dentales y gafas, pero con copagos elevados o reembolso limitado – muchos ciudadanos contratan seguros dentales complementarios privados.
En promedio, el gasto de bolsillo de los alemanes es ligeramente menor (en proporción) que el de los españoles, gracias a estos topes de protección financiera. En 2017 los pagos directos representaron ~12% del gasto sanitario en Alemania (frente al ~21% en España).
Seguros privados y gastos directos: Tanto en España como en Alemania existe la posibilidad de acudir al sector privado pagando de su bolsillo o por seguros.
En Alemania, el 10% que está en seguro privado sustitutorio paga primas directamente a aseguradoras y luego estos seguros reembolsan los servicios (a menudo el paciente adelanta el pago y luego reclama).
Además, muchos de los 90% en seguro público contratan pólizas privadas complementarias para habitación individual en hospital, elección del jefe de servicio como médico tratante, cobertura dental extra, etc.
En resumen, el coste directo para el paciente medio alemán se manifiesta en esos copagos fijos y quizá algún seguro complementario, mientras que el español típicamente solo paga medicamentos y eventualmente opta por seguro privado para evitar esperas.
Ambos sistemas protegen frente a gastos sanitarios catastróficos, pero España logra la gratuidad casi total a costa de mayor saturación, y Alemania conlleva pequeños pagos que, agregados, suponen una carga razonable y contenida por límites legales.
Qué de cosas!
Como esta edición se me está quedando muy larga, en la próxima edición repasaremos las diferencias en innovación, resultados en salud, y el rol publico vs privado, además de otros temas curiosos que me han llamado la atención.
(Bueno y las conclusiones por supuesto).
¿Qué opinas de momento? ¿Te vas a Alemania?
Hasta aquí esta edición número 17 de Médicos Inconformistas.
Si te ha gustado, la mejor forma de hacérmelo saber es compartiéndola con tus colegas inconformistas.
Y si te has quedado con ganas de hacer algo por tu cuenta en el mundo de internet o desatascar algo en el proyecto que ya tengas entre manos, es justo lo que estoy a ayudando a hacer a otros profesionales de tu sector que están buscando un cambio en su carrera sanitaria. Escríbeme.
Enlaces y recursos relevantes para Inconformistas
Sesiones 1-a-1 con el desatascador🪠 de sanitarios
OECD / Observatorio Europeo de Sistemas de Salud: Perfiles sanitarios internacionales, estadísticas comparadas, esperanza de vida, gasto per cápita, etc.: Enlace / Enlace
Noticias con datos del Ministerio de Sanidad de España. Listas de espera oficiales, copagos en farmacia, datos nacionales de cobertura y mortalidad. Enlace / Enlace
Commonwealth Fund y noticia relacionado. Comparación de modelos sanitarios entre países desarrollados. Enlace / Enlace
Euronews (listas de espera) Informes periodísticos sobre listas de espera en Europa, con foco en España. Enlace
ConSalud y OCU (copagos y tiempos) Estudios y artículos sobre acceso, costes al paciente y tiempos de atención. Enlace / Enlace
PD1: Nos vemos el
lunesque viene (o un pelín más tarde)